免疫治療是最全面、最實用的科普

對於免疫治療，免疫治療香港現總結分析一下這些患者作為最常咨詢的問題：什么樣的患者提供適合免疫治療以及其他藥物可以選擇?免疫治療如何通過判斷影響療效?免疫治療有無副作用，該如何正確處理?今天給大家逐一回答。

什么樣的患者進行適合自身免疫治療?

來自國際和國家指南(ESMO/Asco/NCCN)

1)晚期小細胞肺癌患者PD-L1抑制劑Atzumab+化療的一線選擇。免疫治療成功率非小細胞肺癌 pembrolizumab用於一線治療非小細胞肺癌的PD-1抑制劑。

2)PD-L1抑制劑atzumab+化療一線治療晚期三陰性乳腺癌患者。

3) 胃癌 無論PD-L1表達自己是否為陽性，nivolumab用於通過三線治療胃癌。PD-L1表達為陽性，pembrolizumab用於一個三線地區胃癌。

4)索拉非尼耐藥後，應用 Nivolumab 治療肝癌二線免疫治療。

5)結直腸癌Pembrolizumab或nivolumab或nivolumab聯合ipilimumab用於氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康治療後出現微衛星高度不穩定(MSI-H)或錯配修複缺陷(dMMR)的轉移性結直腸癌。

6) 腎癌 腎透明細胞癌的高危患者一線選用nivolumab與ipilimumab聯合使用。

7)經典型霍奇金淋巴瘤國產Cindilizumab和Karelizumab用於複發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤的三線治療。進口的Pembrolizumab和nivolumab用於複發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤的三線治療。

8)黑色素瘤 Pembrolizumab用於進行輔助藥物治療及晚期一線技術治療，這是我國首個可以用於教學輔助方法治療的腫瘤。nivolumab用於其他輔助臨床治療淋巴結受累或轉移性病變的全切除黑色素瘤患者作為輔助及晚期一線治療。國產特瑞普利單抗適用於既往接受自己全身應用系統具有治療方案失敗的不可切除或轉移性黑色素瘤的治療。

(注: 一線治療、二線治療、三線治療均指晚期治療。一線治療是指根據患者的情況可以選擇首選或標准的藥物。耐藥後一線治療，然後選擇二線治療，再選擇耐藥後三線治療。).

PD-1抗體和PD-L1抗體效果好的人主要有以下特點:

(1) PD-L1高表達，PD-L1表達 > 1% ，PD-L1表達 > 50% 效果較好;

(2) 腫瘤基因突變負荷TMB高，TMB>20/Mb療效好;

(3) 腫瘤進行組織學生中有大量免疫系統細胞浸潤，也就是我們所謂的TIL高;

(4) 微衛星高度不穩定即MSI-H;

(5)患者腫瘤體積較小，年齡較輕，一般健康狀況較好。

免疫治療如何判斷療效?

因為PD-1/PD-L1抑制劑起效的時間通常在3個月左右，所以，使用PD1/PD-L1三個月可以通過常規的CT、PET-CT、磁共振等檢查手段判斷療效，有效則繼續使用，無效則需要停藥。

有些影響患者進行使用1-2個療程後複查CT提示病灶增大，認為企業無效，立刻停止學習使用。對於我們這樣的情況，首先發展需要先排除分析一下自己是否為“假性進展”。所謂假性進展(在開始抗PD1/PD-L1後4-6周內)，顧名思義就是一個不是沒有真正的進展，免疫功能治療工作初期瘤體增大或出現新病灶，考慮與腫瘤組織細胞受攻擊後大量壞死物堆積或免疫控制系統通過激活後淋巴細胞的浸潤程度有關。多項技術研究結果表明我國惡性黑色素瘤假性進展的發生率為6.7%。

1、“虛假進步”的出現

雖然沒有明確的“錯誤進展”的標准，以下發現是基於臨床經驗:

1)首先，患者的症狀得到改善，包括疼痛減輕、食欲改善、體重增加、咳嗽和哮喘症狀改善，但 RE-CT 顯示病灶增加，考慮到“錯誤進展”.

2) 使用PET-CT作為一個評價企業標准，治療前後SUV值沒有可以增加學生反而能夠降低，考慮“假性進展”。

3) 可以通過對比分析一下這些患者的轉移灶是否都同時不斷增大，考慮“假性進展”。

4)通過比較抗 PD1/PD-L1治療前後 IL-8的變化，可以更早地預測抗 PD1和抗 PD-L1治療的效果，有助於診斷假性進展。

5)最後，診斷“假性進展”的方法是對擴大的病灶進行穿刺取病理。如果穿刺結果顯示免疫T細胞CD3、CD4、CD8細胞浸潤明顯增多，基本可以判斷為“假性進展”。

有些患者在接受1-2個療程的免疫藥物治療後需要停藥。

2. 腫瘤超進展的定義

1)在免疫治療中腫瘤進展時間少於兩個月，

2)腫瘤進行負荷數據相比於基線期增長速度超過50%，

3)免疫治療後腫瘤生長速度是免疫治療前的2倍以上。

對於MDM2/DM4擴增和EGFR突變的患者，也與超表達有關，具體機制尚不清楚。Champiant研究報道，在接受抗PD/PD-L1治療的患者中，超表達的發生率為9.2%，而65歲以上患者的發生率為19.4%，這表明老年患者更容易發生超表達。

免疫治療副作用，怎么處理?

免疫治療帶來的一系列副作用有個統一名稱，叫“免疫相關不良事件”(immune-relatedadverse events，irAE)。大約有2/3的患者會出現免疫治療相關不良事件，大約有1/7的患者會發生至少一種≥3級的不良事件。

常見的不良行為反應主要包括：皮膚細胞毒性(斑丘疹和瘙癢)、疲乏、免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性腸炎、免疫性腎炎、甲狀腺系統功能活動減退。分為四級，分別可以采用各種不同的治療方法方式。

1級不良事件: 不建議使用糖皮質激素

2級不良事件:局部應用糖皮質激素或全身應用糖皮質激素(0.5-1mg/kg/d)可繼續使用免疫治療;

3級不良事件: 連續三天靜脈注射強的松1-2毫克/千克/天，症狀緩解，如果病人症狀沒有消退，則將強的松劑量減半，應考慮聯合使用免疫抑制劑，如英夫利昔單抗、黴酚酸酯和靜脈注射免疫球蛋白。免疫治療應暫停在這個時候，免疫治療應在後期使用

4級不良事件：靜脈使用強的松1-2mg/kg/d聯合使用免疫抑制劑治療如英夫利昔單抗、麥考酚酸酯以及靜脈用免疫球蛋白等進行治療，若症狀緩解，逐漸減量至1mg/kg/d維持，後逐步減量，6周左右減量至停藥，後期永久停用免疫治療。

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